姓 名

性 别

首次执业时间

执业证号

是否为合伙人

执业机构

日常监管机关

XX市（州）XX县（市区）司法局

申请事项

□本人律师执业证书遗失，已于XXXX年XX月XX日在XXXX上刊登遗失声明，现申请补发律师执业证书。

□本人律师执业证书已不能正常使用，现申请换发律师执业证书。

申请人：         XXXX年XX月XX日

执业机构

意见

□申请事项属实。

                                        XXXX律师事务所   XXXX年XX月XX日

所在地市州司法局意见

□同意，经审查，申请人符合法定条件，提交的材料真实齐全。

□不同意。

                                          XXXX司法局    XXXX年XX月XX日

省司法厅

意见

□同意，予以补发律师执业证书。

□同意，予以换发律师执业证书。

□不同意。

                                          XXXX省司法厅    XXXX年XX月XX日